様式第12号(第4関係)(その1)

年　　月　　日　　

　宇部・山陽小野田消防局消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　  　　　　　　　　　

特異事案報告書

事業所名	　	
所在地	電話　　　(　　　)　　　　　　	
管理責任者	　	
発生日時	年　　月　　日(　　曜)　　時　　分頃　	
発生場所	　	
乗務員氏名	　	
収容予定医療機関	　	
変更後の医療機関	　	
変更理由	　	

(その2)

事案の概要	　	
対応(処置)