様式第4号(第4関係)(その1)

患者等搬送事業認定(変更・更新)申請書

年　　月　　日　

　宇部・山陽小野田消防局消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　

　患者等搬送事業の認定(変更・更新)について下記のとおり申請いたします。

記	
事業所名	　	
所在地	　	
管理責任者・職氏名	　	
国土交通省免許登録番号	　	
定款に定める事業内容	　	
※受付	　	
(注)　1　※には記入しないこと。
　　　2　必要な関係書類を添付すること。
　　　3　2部提出すること。

(その2)

営業区域	　	
営業時間	　	料金	　	
乗務員数	総数	　	昼	　	夜	　	
制服	色	　	形式	　	
年間営業実績件数	病院への通入院	　	施設への送迎	　	
	退院	　	旅行	　	
	転院	　	その他	　	
事業案内書の有無	有・無	　有の場合は、案内書を添付すること。	
特定病院との契約の有無	有・無	　有の場合は、医療機関名及び契約内容を記入するこ	
	　　　　　と。	
特定行政機関との契約の有無	有・無	　有の場合は、行政機関名及び契約内容を記入するこ	
	　　　　　と。	
その他	会員数	　	会費