様式第6号(第4関係)(その1)

患者等搬送用自動車届

車種(型式)	　	塗色	　	
車両番号	　	定員	人　　　　	
患者等収容部分の大きさ	長さ	cm　　　　	
	幅	cm　　　　	
	高さ	cm　　　　	
換気装置	有・無	冷房装置	有・無	
暖房装置	有・無	通信装置種別	電話・無線・ファクシミリ	
ストレッチャ－等固定装置	有・無	
消毒実施記録表示位置	　	
積載資器材	
品名	数量	品名	数量	
　	　	　	　	

(その2)

車両写真添付

　(前面)

　(後面)	

(その3)

車両写真添付

　(右側面)

　(左側面)