様式第１号（第3条関係）
表示マーク交付（更新）申請書
年   月   日

　○○消防署長　様 

申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり「宇部・山陽小野田消防組合防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□ 金・□ 銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。 
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第一（ 　）項	
	収容人員		管理権原	□ 単一権原・□ 複数権原	
	構造・規模	造 　地上　　 階 　地下 　　　階	
		床面積　　　　　　　　 ㎡ 　　延べ面積 　　　　　　　㎡	
交付年月日	年   月　 日	交付番号		
添付書類	□ 防火（防災管理）対象物点検結果報告書（写） 
□ 防火（防災管理）対象物点検報告の特例認定通知書（写） 
□ 消防用設備等点検結果報告書（写） 
□ 製造所等定期点検記録表（写） 
□ 定期調査報告書（写）
□ 定期検査報告書（写）
□ その他必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　 ）	
特記事項		
※受付欄	※経過欄	
		
備考  １ ※の欄は、記入しないこと。 
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。